Klachtenformulier

 


Gegevens indiener klacht:  
Voorletters: *
Naam: *
Adres: *
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Emailadres: *
   
Gegevens patient:  
Naam patient
Geboortedatum patient
Relatie tussen indiener en patient
   
Aard klacht:  
Datum gebeurtenis
Klacht gaat over
Omschrijving klacht

De praktijk van dokter Bruijs is aangesloten bij de klachtencommissie van de Huisartsenkring Haaglanden.
De klachtenfunctionaris is mevr A. Tingen, klachtenbemiddelaar. Adres: p.a. President Kennedylaan 15, 2517 JK Den Haag of via de mail atingen@kringhaaglanden.nl.