Recepten aanvragen

 

 
Als u hier uw medicijnen opgeeft dan wordt uw recept naar de apotheek gezonden waar u ze na 13:00 uur kan afhalen.
Indien u wilt dat het recept naar een apotheek gefaxed moet worden BUITEN Den Haag of in het buitenland: gaarne het fax-nummer van deze apotheek vermelden.

Indien ik afwezig ben zal het recept pas na terugkomst in orde worden gemaakt.

Voorletters: *
Naam: *
 
 
Geboortedatum: *
E-mail adres: *
Welke apotheek: *
Bezorgen: *
Ja Nee


Geneesmiddel #1:

Naam geneesmiddel:
Sterkte of dosis:

Bij inhalaties vermelden: spray, rotacaps, rotadisc, turbohaler of dischaler.
Aantal:
Hoeveel maal per dag:


Geneesmiddel #2:

Naam geneesmiddel:
Sterkte of dosis:

Bij inhalaties vermelden: spray, rotacaps, rotadisc, turbohaler of dischaler.
Aantal:
Hoeveel maal per dag:


Geneesmiddel #3:

Naam geneesmiddel:
Sterkte of dosis:

Bij inhalaties vermelden: spray, rotacaps, rotadisc, turbohaler of dischaler.
Aantal:
Hoeveel maal per dag:


Geneesmiddel #4:

Naam geneesmiddel:
Sterkte of dosis:

Bij inhalaties vermelden: spray, rotacaps, rotadisc, turbohaler of dischaler.
Aantal:
Hoeveel maal per dag:




 
A.P.M.T. Bruijs, huisarts - Tel: 3682738 - Fax: 4481023 - Laan van Meerdervoort 781, 2564 AG Den Haag